Электросудорожная терапия (ЭСТ) была изобретена в 1938 г. итальянским профессором, психиатром-неврологом Уго Черлетти (Ugo Cerletti) и его ассистентом Лючио Бини (Lucio Bini), в развитие работ Ласло Медуна (Laszlo, или, в другой транскрипции, Ladislaus von Meduna) о вызывании лечебных припадков с помощью лекарственных веществ. Метод изначально был предназначен для лечения психических заболеваний. Суть метода заключалась в вызывании искусственного эпилептического припадка путем воздействии электрического тока на головной мозг.

За более чем 70 лет своего применения ЭСТ утратила психиатрическую «монополию»: была выявлена эффективность ЭСТ при ряде неврологических и наркологических заболеваний.

ЭСТ имеет драматическую историю. Во многих странах она враждебно воспринималась общественным мнением, испытывала разнообразные законодательные ограничения в своем применении. Тем не менее, несомненная высокая эффективность метода позволила ему в большинстве стран занять твердую позицию в лечебном арсенале психиатров и неврологов. На сегодня эффективность ЭСТ доказана самыми строгими исследованиями, отвечающими принципам доказательной медицины.

В истории медицины СССР был период (50-70-е годы), когда ЭСТ, не будучи официально запрещенной к применению, «не одобрялась» как лечебный метод. К концу 70-х гг. это предвзятое отношение было в целом преодолено.

В оригинальном варианте, предложенном авторами в 1938 году, ЭСТ оказалась сопряженной с малоприемлемыми осложнениями, из которых основными являлись травматизм во время припадка и нарушения памяти. За годы развития методика проведения ЭСТ претерпела существенные изменения, позволившие в значительной мере избавиться от изначальных недостатков.

На сегодняшний день общепринятым стандартом безопасности при проведении ЭСТ (в некоторых психиатрических учреждениях на территории Российской Федерации, впрочем, наблюдаются отступления от этого стандарта) является кратковременный внутривенный наркоз, искусственная миоплегия с помощью миорелаксантов короткого действия и кратковременная искусственная вентиляция легких на время действия релаксантов. На этом фоне производится лечебное электровоздействие на мозг, вызывающее припадок. Такое ведение лечебного сеанса полностью устранило мышечный компонент искусственного эпилептического припадка и связанные с ним травмирующие моменты, не снижая лечебного эффекта. Поэтому сегодняшнюю ЭСТ можно считать «судорожным» методом лечения только с большой долей условности, поскольку судорог как таковых не развивается, и происходит только ряд функциональных изменений в ЦНС, свойственных пароксизмальной активности мозга. Совершенно атравматичное проведение сеансов позволяет проводить лечение даже у пациентов с сопутствующей тяжелой патологией костно-мышечной системы и внутренних органов.

Значительно усовершенствованы были аппараты ЭСТ (конвульсаторы). Решающим оказалось изменение формы и характера электровоздействия, которое максимально приблизилось к физиологии нейрона. Если раньше в конвульсаторах применялся синусоидальный переменный ток, который избыточно и нефизиологично стимулировал нервные клетки, то в современных конвульсаторах применяются ритмичные короткоимпульсные прямоугольные токи с возможностью регулировки силы тока, длительности импульса и частотных характеристик электровоздействия. Это позволяет максимально приблизить стимуляцию к индивидуальным особенностям пациента и редуцировать когнитивные расстройства. Разработана теория и практика дозирования электровоздействия, что позволяет в наибольшей мере использовать заложенный в методе терапевтический потенциал и минимизировать осложнения.

Безопасность метода обеспечивается и мониторингом функций пациента во время припадка. Международным стандартом стала пульсоксиметрия, ЭКГ и ЭЭГ при ЭСТ. В последних моделях конвульсаторов ЭКГ и ЭЭГ являются вмонтированными опциями, которые, помимо функций безопасности, несут в себе еще и информацию о терапевтическом качестве достигаемого во время сеанса припадка. Компьютерно обрабатываемая в режиме реального времени информация ЭЭГ позволяет по ряду параметров выставлять к концу припадка количественную интегрированную «оценку» – с тем, чтобы модифицируя технику последующих сеансов, добиваться большего терапевтического эффекта. Риск нарушений памяти и других когнитивных процессов, связанных с первоначальным вариантом ЭСТ, оказался минимизирован. Для профилактики мнестических и когнитивных расстройств, помимо физиологичной электростимуляции и устранения фактора гипоксии, оказался очень важным путь тока через головной мозг, то есть состав анатомических структур, подвергающихся непосредственному воздействию электричества. Было испытано множество самых разнообразных вариантов наложения электродов. Наиболее щадящими в смысле когнитивных функций и памяти оказались варианты расположения электродов, при которых путь тока минует височную долю «доминантного» в отношении речи полушария. На сегодняшний день самыми безопасными в этом отношении считаются унилатеральное (по d’Elia) и фронтальное наложение электродов. По-прежнему остается в практике и «старый» билатеральный (битемпоральный) метод наложения электродов, поскольку его эффективность все же несколько выше, а когнитивные расстройства при современной модификации метода минимальны.

Значительное усовершенствование метода сделало его на сегодняшний день самым безопасным из проводящихся под общей анестезией. Это позволило применять его не только у физически здоровых лиц, но и в популяциях «особого риска» – у пожилых, детей, беременных, пациентов с массивным соматическим отягощением, органическим поражением ЦНС. Метод все чаще применяется амбулаторно, и в последние годы уверенно вошел в число видов лечения, пригодных для длительной поддерживающей терапии.

Многочисленные контролируемые рандомизированные исследования с использованием современных диагностических технологий развеяли мифы об «органическом повреждении» мозга при ЭСТ и «опасности развития эпилепсии» после его применения. Своевременное применение ЭСТ является экономически выгодным. Ежегодно в мире ЭСТ получает от 1 до 2 миллионов человек.

Многое стало известно о механизмах действия метода. ЭСТ влияет на деятельность разнообразных синаптических систем мозга (дофаминовых, ацетилхолиновых, серотониновых, ГАМК-ергических, опиатных и пр.), причем в разных отделах мозга по-разному. При этом воздействие проявляется как в изменении концентрации медиаторов, так и в изменении плотности и чувствительности рецепторов. ЭСТ оказывает влияние на различные показатели иммунореактивности, причем особенно важным для неврологии и психиатрии является механизм подавления аутоиммунной реакции на мозговые антитела, лежащей в основе ряда тяжелых заболеваний нервной системы. Воздействие ЭСТ на диэнцефальные структуры приводит к существенному изменению функций гипоталамо-гипофизарной системы и отчетливым нейрогормональным сдвигам. Изменяется выработка простагландинов, нейропептидов, эндорфинов. В течение курса ЭСТ происходит изменение электрофизиологической активности мозга – в лобных отделах начинают преобладать медленные ритмы, что отмечается в сроки от недель до месяцев после окончания курса. У больных уменьшается длительность REM-фазы сна и увеличивается его общая продолжительность. Нормализуются нарушенные электрофизиологические характеристики ретикулярной формации. ЭСТ обладает противоэпилептической активностью – в течение курса повышается судорожный порог, что лежит в основе применения метода при эпилепсии. Во время ЭСТ-припадка объем и скорость церебрального кровотока существенно повышается; увеличивается церебральное перфузионное давление (разница между системным артериальным и внутричерепным давлениями), что приводит к повышенному проникновению веществ из крови в ткань мозга; увеличивается число задействованных капилляров. После припадка, в течение курса ЭСТ и некоторое время после него преобладающей тенденцией является замедление церебрального кровотока и снижение его объема. Как острые, так и отставленные влияния ЭСТ на церебральную гемодинамику выражены по-разному в разных отделах мозга. В целом можно сказать, что ЭСТ нормализует сосудистый тонус головного мозга. При ЭСТ отмечается повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера, что может способствовать проникновению лекарств из крови в мозг. ЭСТ обладает нейрометаболическим действием – единичный сеанс ЭСТ приводит на несколько часов к постприпадочному усилению процесса внутриклеточного синтеза белка в нейронах коры. В ходе ЭСТ в мозгу вырабатываются вещества, которые повышают выживаемость и рост взрослых нейронов, делают обратимой атрофию подверженных стрессу нейронов или защищают их от дальнейшего повреждения, способствуют росту и ветвлению нейронных терминалей, а также образованию новых нервных клеток. Огромное количество исследований по ЭСТ, отраженное в десятках тысяч статей и монографий, написанных об этом методе за более чем 70-летнюю его историю, сделало ЭСТ одним из наиболее изученных лечебных воздействий в психиатрии и неврологии. Одновременно ЭСТ является и мощным исследовательским инструментом, помогающим приоткрывать завесу тайны над механизмами работы мозга и патогенезом его заболеваний^{[Стиль?]}.

Учитывая непростое отношение к ЭСТ со стороны общественного мнения, в большинстве стран применение ЭСТ регламентировано специальными юридическими процедурами и формальностями. На территории Российской Федерации это тоже предусмотрено – проведению ЭСТ должно предшествовать информированное согласие больного (или его законного представителя), зафиксированное письменно, и заключение врачебной комиссии.

Давно ушел в прошлое взгляд на ЭСТ как на «средство последнего выбора», «метод отчаяния». Доказано, что во многих случаях начинать лечение нужно именно с ЭСТ. Основные клинические показания ЭСТ в психиатрии – это депрессивные, кататонические синдромы, резистентные формы психических заболеваний. Во многих случаях тяжелых ургентных психических заболеваний (фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром, тяжелые депрессии и др.) ЭСТ является обязательным компонентом терапии и имеет жизнеспасающее значение.

В неврологии ЭСТ применяется в качестве альтернативного способа при лечении ряда заболеваний, особенно при наличии резистентности к другим методам терапии. В частности, подтверждена клиническая эффективность ЭСТ при болезни Паркинсона, паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах, различных невралгиях и хронических болевых синдромах, в случаях резистентной эпилепсии и др. Появились обнадеживающие перспективы применения ЭСТ в наркологии при лечении абстиненций, ремиссионных психических расстройств, а также для профилактики рецидивов.

ЭСТ явилась «колыбелью» для развития новых перспективных методов лечебного электровоздействия на ЦНС – транскраниальной магнитной стимуляции, глубокой стимуляции мозга и стимуляции блуждающего нерва.

Исторические сведения - технические аспекты

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896—1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908—1964) и Уго Черлетти (1877—1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался.^[2] Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

Краткие систематизированные сведения о современных показаниях к ЭСТ

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия (тем не менее, значительные сложности представляет собой разработка фармакологической антидепрессивной терапии после проведения ЭСТ: спустя год после проведения ЭСТ часто развиваются рецидивы; продолжение той же лекарственной терапии, что осуществлялась до ЭСТ, обычно оказывается неэффективным^[3]), наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1. фебрильная кататония
2. злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
3. депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению
4. различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Современные представления о противопоказаниях к ЭСТ:

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Механизмы воздействия

Ни об одном из методов лечения психических заболеваний не известно так много, как об ЭСТ. Количество литературных источников на эту тему измеряется десятками тысяч. То, что более чем 70-летний «мозговой штурм» этой проблемы коллективным человеческим разумом пока не привел к исчерпывающим выводам, указывает лишь на сложность проблемы, а не на дефектность или сомнительность лечебного метода. Краткий перечень имеющихся теорий, пытающихся объяснить механизм действия ЭСТ:

Психоаналитические теории

Теория стресса

Теории синаптического воздействия:

Допаминергические/моноаминергические системы; Серотонинергические системы; Ацетилхолиновые системы; Опиатно-эндорфиновые системы; Бензодиазепиновые системы; ГАМК-ергические системы; Системы других медиаторных аминокислот.

Теории иммунологического воздействия

Теории диэнцефального и нейрогормонального воздействия

Теории электро- и нейрофизиологического воздействия

Теории «локального воздействия на мозг»

Теории воздействия на церебральную гемодинамику

Теории нейрометаболического действия

Комплексные теории

Часть этих теорий (психоаналитические и стресса) имеют лишь историческое значение, в большинстве остальных получены данные, соответствующие критериям доказательной медицины.

Провозглашаемые противниками ЭСТ псевдо-механизмы действия типа «ЭСТ действует за счет необратимого органического повреждения мозга» или «ЭСТ действует путем вызывания у пациентов слабоумия» на нынешний момент являются маргинальными, невзирая на их распространённость в прошлом; они не подтверждаются ни клинической практикой, ни РКИ.

Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты ЭСТ делятся на ранние (возникающие непосредственно в процессе или вскоре после сеанса) и отсроченные, или поздние (возникающие через некоторое время после сеанса или сеансов ЭСТ и имеющие тенденцию к накоплению или нарастанию по мере продолжения курса ЭСТ).

К ранним побочным эффектам относятся чрезмерно длительная остановка дыхания (апноэ) в процессе сеанса ЭСТ, обычно связанная не с самой этой процедурой, а с необычно сильной реакцией на применяемый в ходе модифицированной ЭСТ миорелаксант или наркозный препарат. К такого же рода ранним побочным эффектам относится чрезмерно сильный и длительный (затяжной) или повторный (неоднократный) судорожный припадок в ответ на электрический разряд обычной силы (в таких случаях приходится обрывать припадок введением бензодиазепинов, а в следующий раз давать меньший ток или меньшую длительность импульса). Сюда же относятся могущие возникнуть в процессе ЭСТ тахикардия,