Если в области исследования расстройств восприятия, эмоций, мышления в психиатрической литературе сложились традиционные подходы к вопросам их систематики и клини­ки, то в области исследования расстройств самосознания, к которым относится деперсонализация, в этих вопросах до настоящего времени имеются существенные противоречия. Даже такие общие аспекты проблемы деперсонализации, как ее определение и границы понятия до сих пор не являются общепризнанными. Отсутствие достаточной ясности в этих вопросах отрицательно сказывается на целом ряде практи­ческих аспектов и затрудняет дифференцированный подход к фармакотерапии, психотерапии и восстановительному ле­чению больных с деперсонализацией.

 I. Систематика, клиника, определение

При построении психопатологической систематики депер­сонализации целесообразно исходить из психологической концепции самосознания И. М. Сеченова. Согласно этой кон­цепции различаются две категории самосознания, отражаю­щие разные онтогенетические ступени его развития — эмо­циональную и познавательную формы. По И. М. Сеченову, на ранней стадии онтогенеза, в детском возрасте у индиви­дуума преобладают чувственные формы самосознания<— «самочувствие», которое включает чувство деятельности, те­лесное самоощущение, предметные ощущения. В процессе же развития в пубертатном возрасте «из детского самочув­ствия родится самосознание», дающее индивидууму возмож­ность «отделять все свое внутреннее от происходящего извне», «изучать акт собственного сознания», возникает воз­можность объективирования своего «Я», рефлексии. Использование этой концепции позволяет выделить три основных типа деперсонализации.

 

Первый тип деперсонализации характеризуется чувством утраты онтогенетически наиболее ранних форм самосознания. Сюда входит чувство утраты активности, единства «Я» и су­ществования. У больных возникает ощущение, что все дейст­вия, поступки, речь, движения совершаются как-бы автоматически, помимо собственной воли, они воспринимаются боль­ными как отчужденные, осуществляемые как-бы не ими, а другим лицом. При усилении этого нарушения возникает чувство утраты единства «Я», проявляющееся в чувстве раз­двоения: больные отмечают, что в них как-бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии со­стояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто», «пустоту», «точку» и т. п. Наряду с. этим имеются явления соматопсихической деперсонализа­ции в виде чувства чуждости собственного тела и дереализации в виде чувства нереальности, чуждости и незнакомости окружающего. Первый тип деперсонализации клинически наиболее лег­кий, встречается при резидуальных состояниях в рамках ор­ганических заболеваний центральной нервной системы, при пограничных заболеваниях, неврозоподобной шизофрении, циклотимии. Явления отчуждения носят здесь наиболее яр­кий, чувственный характер. Наиболее часто этот тип деперсонализации сочетается с расстройствами невротического ха­рактера — фобическим аффектом, навязчивостями, вегета­тивными нарушениями, неглубокой депрессией. Изменения личности выражены наиболее слабо. У больных отмечается часто полная критика, рефлексия носит характер навязчиво­го самонаблюдения. Деперсонализационные расстройства у этих больных часто определяют синдромологическую карти­ну болезни и протекают в форме транзиторных приступов, или длительных относительно стабильных состояний.

При втором типе деперсонализации нарушения преиму­щественно распространяются на наиболее поздние в онтогенетическом смысле идеаторные формы самосознания и прояв­ляются в чувстве потери индивидуальнвой специфичности, социальных коммуникаций. При легкой степени такой депер­сонализации преобладает чувство собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Боль­ные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, чужими среди людей. При раз­витой картине возникает чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто пол­ностью лишаются собственного мировоззрения, взглядов, суждений, становятся безликими людьми. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом типе менее заметно. Второй тип деперсонализации отличается наибольшей клинической тяжестью, встречается чаще всего при вялотекущей шизофрении, протекающей с отчетливыми негатив­ными расстройствами (близкой и так называемой простой форме). Реже диагностируется пубертатная декомпенсация в рамках психопатии шизоидного круга. Деперсонализационные нарушения распространяются здесь на идеаторную сферу самосознания, выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с изменениями личности и ипохондрическим самоанализом. Течение болезни имеет чаще склонность к прогредиентности за счет развития негативных изменений, формирования стой­ких резидуальных состояний, или, в редких случаях, психотических синдромов.

Третий тип деперсонализации — психическая анестезия в психопатологическом отношении занимает промежуточное между двумя изложенными положение. Здесь наиболее ха­рактерным феноменом является чувство утраты высших эмоций — чувств к людям, событиям, природе, радости, или печали и др. В инициальной стадии, или при легких формах этого расстройства преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности. Дальнейшее развитие пси­хической анестезии характеризуется появлением мучитель­ного чувства утраты чувств, потери эмоционального резонан­са — больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть, или грусть, образно называют себя «живыми трупами». Наряду с ауто — имеется и соматопсихическая деперсонализация, проявляющаяся в ощущении утраты телесных чувств, и дереализация, особенностью которой является чувство безжизненности, омертвления, блеклости окружающего. Психическая анестезия наиболее часто наблюдается в рамках депрессивных психозов эндогенного происхождения (маниакально-депрессивный психоз и приступообразная ши­зофрения), а также при нейролептических депрессиях. Лишь в редких случаях у больных диагностируется психопатия и органические заболевания центральной нервной системы. Психическая анестезия развивается чаще всего в рамках до­статочно глубоких и длинных депрессивных состояний (ане­стетических депрессий, которые протекают обычно периодически и редко принимают непрерывное Течение. Изменения личности при них если и наступают, то бывают мало выражены.

 

Деперсонализацию следует отличать от других психопа­тологических симптомов, протекающих с расстройствами самосознания, или изменениями личности. Первый тип деперсонализации имеет определенное фор­мальное сходство с явлениями психотического автоматизма. Однако, существенным феноменологическим отличием здесь является то, что при синдроме психического автоматизма от­чуждение сопровождается чувством «сделанности» влияния извне, а при деперсонализации больной переживает ощуще­ние чуждости и автоматизма исключительно как собственное. Правомерность такой дифференциации рассматриваемых яв­лений подтверждается и тем, что в отличие от синдрома психического автоматизма, носящего обычно психотический характер, у больных с первым типом деперсонализации пси­хопатологические проявления заболевания, как правило, ис­черпываются деперсонализацией и ее трансформация в бо­лее тяжелые психотические расстройства наблюдаются редко. Здесь, в отличие от больных с синдромом психи­ческого автоматизма Кандинского-Клерамбо, развивающим­ся при параноидной форме шизофрении, наблюдаются благо­приятные, преимущественно вялотекущие формы. Чаще же эти больные совсем не оцениваются в рамках шизофрении, а относятся к случаям с резидуальными состояниями при орга­нических заболеваниях центральной нервной системы, некото­рыми пограничными состояниями или циклотимией. Третий тип деперсонализации следует дифференцировать с явлениями эмоционального обеднения, как следствием из­менений личности, осознаваемых больными. Истинного эмо­ционального обеднения у больных с психической анестезией, как правило, не наступает, а имеется лишь субъективно пе­реживаемое чувство бесчувствия. Поведение больных, их ми­мика, отношение к людям и событиям, напротив, отличаются повышенной экспрессивностью, свидетельствуют о свойствен­ной им повышенной впечатлительности и чувствительности.

Более труден в разграничительном плане второй тип деперсонализации. Картина деперсонализации в этих случаях имеет сходство с сознанием собственной измененности, утраты прежней личности, наблюдающимися нередко в начальной стадии прогредиентных форм шизофрении. В отличие от этих явлений, наблюдающаяся у больных деперсонализация особо тесно коррелирует со свойственными пубертатному кризу из­менениями сознания «Я», являясь по существу своему отражением патологически измененного заболеванием процесса становления самосознания, пубертатного поиска своего «Я», происходящего в юношеском возрасте. Почти все эти случаи, в особенности с развитой картиной деперсонализации, отно­сятся к относительно благоприятным формам шизофрении.

Существует тесная взаимосвязь манифестации болезни у этих больных и юношеским периодом. Манифестация деперсонали-зационных расстройств, выступающих здесь в качестве ос­новного синдрома, происходит обычно в возрасте 15—22 лет. Причем, вся дальнейшая динамика заболевания также име­ет тесную связь со временем протекания пубертатного кри­за созревания. Так, по миновании юношеского периода, к возрасту зрелости (как правило, к 30 годам) деперсонализационные проявления начинают редуцироваться. Несмотря на то, что деперсонализационные проявления при этом типе ча­сто тесно переплетаются с изменениями личности шизофре­нического типа, сами деперсонализационные симптомы фено­менологически все же характеризуются преимущественно субъективно переживаемым чувством утраты собственной ин­дивидуальности, близким к утрированным проявлениям пу­бертатного криза. Необходимо отграничивать деперсонализа­цию этого типа от бредовых расстройств самосознания. В от­личие от последних, при которых всегда отсутствует критика, при этом типе деперсонализации она сохраняется, хотя и бы­вает часто неполной, в связи с развивающимися изменениями личности и явлениями ипохондрического самоаналза.

Деперсонализация-психопатологическое расстрой­ство самосознания, характеризующееся субъективным чувст­вом утраты различных его форм (от чувственных до созна­ния собственной личности), осознаваемым самим больным как болезненное. Деперсонализация является самостоятель­ным, нозологически неспецифическим клиническим симпто­мом невротического, или неврозоподобного типа, относящим­ся к категории расстройств самознания. В ряде случаев вы­ступает в виде основного синдрома. Деперсонализацию сле­дует определять лишь как субъективное чувство, что отли­чает ее от различных форм сознания реальной утраты, изме­нения собственной личности. Критерий переживания отчуждения как собственного состояния позволяет отграничить де­персонализацию от синдрома психического автоматизма, для которого характерно переживание отчуждения под влиянием извне. Деперсонализация является расстройством, осознавае­мым как болезненное самим больным, что отличает ее от бредовых расстройств самосознания.

 Отграничение деперсонализации определенными клиниче­скими рамками и определение ее типа во многом способст­вует диагностической оценке состояний с деперсонализацией, так как тесно коррелирует с рядом клинико-нозологичееких закономерностей. Наибольшие различия в диагностической оценке могут быть при первом типе деперсонализации. В дифференциаль­но-диагностическом отношении следует иметь ввиду, что у больных с остаточными симптомами органического заболева­ния центральной нервной системы деперсонализационные расстройства носят наиболее яркий, физикально-четкий ха­рактер и в этом имеют определенное сходство с такими нев­рологическими нарушениями, как анозогнозия Антона-Бабинского.

 

Деперсонализационный синдром носит здесь преиму­щественно моносимптомный характер, в качестве дополни­тельных признаков выступают чаще всего выраженные ве­гетативные расстройства. В картине изменений личности на первый план выступают явления раздражительной слабости, аффективной неустойчивости. Помимо этого на резидуально-органический характер патологии указывают данные о пере­несенных чаще всего в раннем детстве инфекциях с после­дующим периодом астении, головными болями, наличии ро­довых травм или токсикоза беременности, затяжных родов у матерей больных. У этих больных могут быть постоянными такие резидуальные симптомы, как плохая переносимость жаркого и влажного климата, резкой смены погоды, езды в транспорте, ортостатические головокружения, иногда обмо­рочные состояния. Несмотря на то, что в неврологическом статусе больных в момент обследования очаговой симптома­тики обычно не обнаруживается, на электроэнцефалограмме регистрируются преимущественно диффузные изменения электроактивности.

 

В противоположность описанному, у больных шизофренией с этим типом деперсонализации яв­ления отчуждения более стерты, лишены той физикальности, отличаются нечеткостью и символизацией при самоописании. Помимо доминирующих в картине болезни деперсонализационных расстройств, здесь наблюдаются явления стертой, носящей чрезмерно лабильный характер депрессии, в кото­рой: сочетаются адинамические и тревожно-фобические чер­ты, сенестопатии и навязчивости. Заболевание протекает вялопрогредиентно с медленным нарастанием изменений лично­сти, среди которых отчетливо преобладают астенические расстройства с ощущением непреходящей усталости, истощаемостью, а также психопатоподобными ипохондрическими проявлениями. У больных циклотимией при этом типе депер­сонализации наблюдается больший удельный вес аффектив­ной патологии, фазный характер течения.

При пограничных состояниях наряду с деперсонализацией особенно часто вы­является тревожно-фобический аффект. Деперсонализация в рамках пограничных состояний развивается, как правило, при сочетании психогенных факторов с определенными конституциональными (глубокий психо-физический инфанти­лизм и склонность к реакциям страха, психастенические, истерические, шизоидные и другие особенности личности). Наибольшие дифференциально-диагностические трудности при первом типе деперсонализации составляют случаи, где имеется сочетание эндогенного заболевания (шизофрения, циклотимия, психопатия'): с- остаточными симптомами орга­нического заболевания центральной нервной системы или церебрально органической недостаточностью. Признаки це­ребрально органической патологии бывают сходными у раз­личных больных и регистрируются у них как клинически, так и электроэнцефалографически. Сходен и характер самих деперсонализационных нарушений, протекающих с особой яркостью и физикальной четностью. Однако, по всем другим критериям, имеющим большее дифференциально-диагности­ческое значение (структура синдрома, особенности течения заболевания, типология изменений личности), эти больные различаются в зависимости от того, с каким заболеванием сочетается церебрально-органическая патология. Это; позво­ляет расценивать в этих случаях шизофрению, циклотимию и психопатию как основное заболевание, а церебрально-орга­нической патологии придавать значение патопластического фактора. Дифференциальная диагностика в рамках других типов деперсонализации проводится по тем же принципам.

Психофармакологическая терапия.

Выбор психотропных средств для лечения больных с деперсонализацией должен быть дифференцированным и определяться в основном ти­пом деперсонализации, характеристикой синдрома и' тече­ния, болезни нозологической оценкой.

При первом типе деперсонализации эффективно приме­нение транквилизаторов (седуксен 15—30 мг., элениум 30— 50 мг в сутки), нейролептиков с малой интенсивностью дей­ствия (меллерил (20—ЗОмг., терален 10—20 мг. в сутки), антидепрессантов с широким спектром действия (амитрипти-лин 25—50 мг в сутки). Из нейролептиков с более высокой психофармакологической активностью применяется этапера-зин (10—20 мг в сутки). У больных с церебрально-органи­ческой патологией, наряду с этим используется общеукрепляющая терапия, рассасывающая терапия, аминалон.

При втором типе деперсонализации, при котором чаще всего диагностируется шизофрения и наблюдается наиболее активное течение болезни, особо большое значение имеет оценка стадии заболевания. В период активного течения про­цесса наиболее эффективна терапия антидепрессантами ши­рокого спектра действия в сочетании с нейролептиками. Сре­ди антидепрессантов применяются амитриптилин 100—150 мг., мелипрамин 100—150 мг. в сутки. Среди нейролептиков-этаперазин 10—30 мг., меллерил 30—50 мг., терален 15— 30 мг в сутки. На отдаленных этапах течения заболевания, когда у больных чаще всего формируется резидуальное со­стояние, более эффективно применение препаратов с активи­зирующим действием-антидепрессантов с достаточной выра­женностью, или преобладанием в их спектре стимулирующе­го действия (пиразидол 25—50 мг в сутки) и стимуляторов (сиднокарб 10—30 мг. в сутки), некоторых нейролептиков со стимулирующим действием, аминалона, биостимуляторов в различных сочетаниях между собой и с транквилизаторами типа-триоксазина. Следует отметить, что стимуляторы раз­ного типа при их сочетании часто дополняют действие друг друга и приводят к более устойчивому, и продолжительному эффекту.

При третьем типе деперсонализации, развивающейся в рамках депрессий различного генеза, наиболее эффективно применение антндепрессантов с широким спектором дейст-вия-амитриптилина 100—150 мг., мелипрамина 100—150 мг в сутки. В качестве профилактической терапии здесь целе­сообразно назначение солей лития.

При всех типах деперсо­нализации следует с осторожностью применять нейролептики с высокой интенсивностью действия, из-за возможности ухуд­шения психического состояния .больных и легкости развития побочных явлений.

При всех типах деперсонализации в той, или иной степени показана рациональная психотерапия. Больным дается разъяснение, что имеющиеся у них «стран­ные», «особые», вызывающие чувство страха, или «мучения» состояния «отчуждения» своего «Я», или «бесчувствия» не являются такими непонятными», «беспрецедентными», как это представляется больным. Из хорошо известных больным произведений литературы и других источников приводятся примеры того, как у многих здоровых людей при напряжен­ном самонаблюдении возникают близкие к деперсонализа­ции ощущения неестественности, скованности, чувство, что они наблюдают за собой как бы со стороны, чувство без­различия, апатии, ослабления эмоционального резонанса. Та­кое разъяснение способствует демистификации нарушения и уменьшению сопровождающего его в ряде случаев страха. Разъяснив больному тесную взаимосвязь феномена отчужде­ния с процессом рефлексии, делается указание на то, что уменьшение рефлексии, которого можно добиться сознатель­но, путем направленного переключения внимания на окру­жающее, уменьшает и делат менее мучительными явления отчуждения. Это разъяснение вызывает у больных мысль о возможности активной психотерапевтической борьбы с име­ющимися нарушениями. Проведенная таким образом рацио­нальная психотерапия дает возможность тесно увязать ее с другими методиками – гипнозом и аутогенной тренировкой, а, затем, при необходимости, и со всем комплексом социаль­ной реаблитации.

Применение гипноза и аутогенной тренировки наиболее эффективно при первом типе деперсонализации. Лишь в немногих случаях они оказывают эффект и при других типах деперсонализации. Техника применяемого гипноза имеет су­щественные особенности.

Так, только лишь в немногих слу­чаях острых транзиторных невротических состояний, при первом типе деперсонализации эффективны классические ав­торитарные формулы внушения. В большинстве же случаев, в особенности при затяжном течении болезни, гипноз при­меняется в тесном взаимодействии с разъяснительной тера­пией и его техника претерпевает существенную модифика­цию. Эта модификация касается как изменения самих формул внушения, так и глубины применяемого гипноза. Внушение становится не авторитарным, а так называемым мотивиро­ванным внушением и проводится преимущественно при са­мых легких стадиях гипноза, обычно в состоянии сонливости. Проводящееся мотивированное внушение непосредственно во время сеанса гипноза включает в себя все основные поло­жения рассмотренной рациональной психотерапии. Больным проводится внушение, что при возникновении беспокоящих явлений они могут легко и свободно переключать внимание на окружающее. Затем внушается, что переключение вни­мания на окружающее, или какую-либо деятельность умень­шает явления отчуждения, последние становятся все более и более слабыми и не вызывают чувства страха. Аналогично строится и Система аутогенных тренировок. Обычно исполь­зуется первая стадия аутогенной тренировки. При достиже­нии релаксации и реализации стандартных формул, состав­ляются и включаются в программу те же формулы, которые используются при мотивированном внушении.

 

Показания для предпочтительного использования гипно­за или аутогенной тренировки определяются во многом в за­висимости от личностных особенностей больных. При тера­пии больных с истерическими чертами характера, также, как это делается и при состояниях без деперсонализации, пред­почтение отдается гипнозу. Чаще же аутогенная тренировка и гипноз комбинируются. Используя такую важную особен­ность состояния больных, как его улучшение в процессе ак­тивной занятости, при гипнозе и при аутогенной тренировке содержание формул легко направляется в сторону социаль­ной реабилитации.

В этих случаях больным проводится вну­шение, что регулярные тренировки, направленные на увели­чение социальной активности, будут способствовать полному исчезновению имеющихся нарушений. Это служит предпо­сылкой построения программы социальной реабилитации.

Реабилитационная программа охваты­вает больных с нарушениями социальной адаптации. Сюда входят многие больные со вторым типом деперсонализации, некоторые больные с первым и третьим типом (к последним относятся больные с вялотекущей шизофренией или невроти­ческим развитием личности). В связи со сложностью кли­нической картины у этих больных, включающих как неврозоподобную симптоматику, так и явления патологии лично­сти, реабилитационная программа строится таким образом, чтобы наиболее полно охватить различные стороны психиче­ской деятельности. Программа социальной реабилитации включает следующие разделы:

1. Проведение по специально разработанному опроснику тщательного анализа различных характеристик личности и социальной активности больного: общего развития, трудовой деятельности, интересов, увлече­ний, ценностной ориентации, самооценки, интерперсональных отношений, особенностей быта, питания, гигиены, режима дня и др.

2. Составление иерархических шкал проблем больного, дифференцирование в каждом из выделенных разделов, пост­роенной с учетом нарастания сложности их преодоления.

3. Составление на основании разработанных шкал, программы поэтапнго преодоления выявленных нарушений, начиная с более легких и кончая тяжелыми.

Рассмотрим фрагмент применяемой программы социаль­ной реабилитации на примере одного из разделов — нарушенных интерперсональных отношений.

1. Анализ интерпер­сональных отношений.

В соответствии с разработанным опросником проводится дифференцированное исследование рас­стройств в сфере отношений: в семье, с друзьями, со знако­мыми, с сотрудниками на производстве, с незнакомыми. У этих больных отмечаются отчетливые нарушения, как правило, во всех указанных сферах интерперсональных отноше­ний. Наиболее характерны жалобы больных на то, что с родными и близкими у них нет глубокого эмоционального контакта или, что родные их «не понимают», а друзья и зна­комые утомляют. В общении с сотрудниками и незнакомыми появляется неуверенность в себе, страх оказаться несостоя­тельными, ощущение взаимного непонимания.

2. Выявлен­ные, расстройства интерперсональных отношений составля­ются в иерархическую шкалу п мере нарастания сложности их преодоления. При этом, чаще выявляется следующая за­кономерность — увеличение трудностей в интерперсональных отношениях по мере отдаления от семейного полюса.

3. При составлении программы социальной реабилитации в ее нача­ле разрабатывается система заданий, охватывающих наибо­лее легко преодолимые (в соответствии со шкалой) наруше­ния интерперсональных отношений. Например, в тех упомя­нутых случаях, где наблюдается затруднение интерперсо­нальных отношений по мере отдаления от семьи, в начале программы больным предлагается ежедневная воспитатель­ная работа с ребенком (прогулка, игра, чтение книг и т. п.), беседы с членами семьи на интересующие больного темы (на первых этапах, например, даже о его болезни). В по­следующем круг интерперсональных отношений расширяется за счет включения в программу телефонных разговоров с друзьями и знакомыми, затем приема и посещения гостей, встреч в общественных местах. Усложняются и формы ин­терперсональных отношений.

Как видно из этой иллюстрации, принцип проводимой про­граммы имеет определенное сходство с функциональными тре­нировками, применяемыми при терапии различных невроти­ческих симптомов. Однако, в проводимой программе соци­альной реабилитации принцип постепенного усложнения за­даний, заложенный в функциональной тренировке, относится не только к частному невротическому симптому, но и к раз­нообразным нарушениям личности и ее деятельности. Так, помимо интерперсональных отношений, таким же образом анализируются и составляются программы реабилитации и по другим приведенным стандартизованным характеристикам личности. Вслед за этим производится суммирование разработанных программ в единую, которая охватывает таким .образом различные стороны социальной деятельности боль­ных. С целью придания всей программе более организуемого характера ,вся система заданий увязывается с целым рядом режимных и физических мероприятий (режимом сна и бодр­ствования, физических упражнений, питания, прогулок и т. п.). Таким образом, формируется весьма активный режим дня в котором, в соответствии с естественным биоритмом, трени­ровки, связанные с трудовой деятельностью, памятью, вни­манием и т. п., планируются на утренние и дневные часы, а развлечения — преимущественно на вечерние. Эффективность программы повышается при заведомом включении в нее эмоционально положительно окрашенных мероприятий. Сочетание разработанных заданий с эмоцио­нально положительно окрашенными мероприятиями способ­ствует гармоничности и естественности создаваемой про­граммы с разнообразными формами активности больных. В качестве подкрепления достигнутых больными достижений, применяются эмоционально положительно окрашенные пред­ставления, специально вводимые в формулы гипноза и ауто­генной тренировки.

Большинство формул, содержащих пред­ставления о социальной деятельности и имеющихся достиже­ниях, сопровождаются, в таких случаях, эмоционально поло­жительно окрашенными формулами покоя, комфорта, удовольствия, радости и т. п. Наступающее в процессе лечения и программы социальной реабилитации улучшение в состоя­нии больных также служит значительным эмоциональным стимулом, который следует использовать в лечебно-реабилитационном процессе. При этом особо важно подчеркнуть больному взаимосвязь между улучшением состояния и умень­шением социальной и профессиональной детренированности. Имеющиеся социальные достижения укрепляют желание большинства больных активно продолжать реабилитационную программу. В меньшей части случаев позиция больных к проводимой программе бывает пассивной, или негативной. Этот контингент составляют преимущественно больные с наиболее выраженными изменениями личности, а также с так называемыми «рентными установками». В этих случаях может применяться более расширенная и интенсивная систе­ма поощрений с активным участием в программе близких и родственников больных