Ю.Л. Нуллер.

Исследована структура деперсонализационного синдрома. Выдвинуто предположение, что в основе деперсонализации лежит психическая анестезия, а также представлена гипотеза о роли тревоги и опиоидной системы в патогенезе деперсонализации. Приведены данные об эффективности анксиолитиков и налоксона при терапии деперсонализации Коморбидность депрессии и деперсонализации связывается с ролью тревоги как одного из ведущих факторов патогенеза обоих расстройств.

The paper presents the results of the study of the depersonalisation syndrome. The authors propose that the basis of depersonalisation is psychic anaesthesia, and also describe the hypothetical role of both anxiety factor and opioid system in the pathogenesis of depersonalisation. Data on the efficiency of anxiolytics and naloxon in depersonalisation therapy is given. The comorbidity of depression and depersonalisation is associated with the leading role of the anxiety factor which is common for pathogenesis of both disorders.

Формализация диагностических критериев в классификациях DSM- III, DSM- IV и МКБ-10 привела к тому, что у части больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы и создается возможность диагностирования двух психических расстройств одновременно. По-видимому, это обстоятельство усилило интерес к проблеме коморбидности. Сочетание депрессии и деперсонализации (депрессивно-деперсонализационный синдром) является типичным примером коморбидного состояния.

Коморбидность двух психических расстройств может быть обусловлена рядом причин: одно из них создает условия для возникновения другого; первое является этапом развития второго; оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; оба имеют общие механизмы патогенеза [19, 20]

В данной работе предпринята попытка обнаружить общие патогенетические механизмы эндогенной депрессии и деперсонализации.

Критерии "большой депрессии" по DSM-lll-R или депрессивного расстройства по МКБ-10 включают признаки не только эндогенной, но и достаточно тяжелой психогенной депрессии. В связи с этим мы использовали более строгие традиционные диагностические критерии эндогенной депрессии.

Значительно большие трудности возникают при определении деперсонализации. Сам термин "деперсонализация" неоднозначен и может нести разный смысл. Так, иногда деперсонализация понимается как потеря или изменение "Я", хотя первоначально подчеркивалось, что это расстройство "есть не потеря своего "Я", а ощущение его потери”. Часто к деперсонализации относят нарушения схемы тела и явления deja vu. В описании деперсонализации А.В. Снежневский отмечает, что "...в более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, воспоминаний, поступков, которые воспринимаются больным не как их собственные, а как чуждые, "сделанные" искусственно путем воздействия извне (см. синдром Кандинского-Клерамбо)", а сам термин "деперсонализация" определяет как "отчуждение от самого себя" [5], придавая ему отличное от первоначального значение, хотя оно может вытекать из буквального перевода термина.

В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) отнесен к рубрике "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" и определяется симптомами деперсонализации (т.е. пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.); симптомами дереализации (т.е. предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.); пониманием, что это субъективное, спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (т.е. критикой); ясным сознанием".

В DSM-IV деперсонализационное расстройство отнесено к разделу "Диссоциативные расстройства".

Дополнительные трудности в исследовании деперсонализации возникают из-за того, что этот термин используется для обозначения симптома, синдрома и заболевания (расстройства). Как синдром деперсонализация может возникнуть в рамках различных психических заболеваний: аффективного психоза, шизофрении, тревожных расстройств и др. Деперсонализация также возникает у психически здоровых людей как реакция на острый и интенсивный эмоциональный стресс (психическую травму) или острый приступ эндогенной либо соматогенной тревоги, причем в одних случаях она длится минуты, часы или дни (как, например, у людей попавших в дорожную аварию [16]), в других - многие месяцы и годы. Если деперсонализационная симптоматика остается основным или единственным проявлениям психического расстройства и продолжается достаточно долго, то можно говорить о деперсонализационном расстройстве [3]. Если деперсонализация развивается в структуре других психических заболеваний, то деперсонализационная симптоматика может либо полностью определять клиническую картину, либо сочетаться с проявлениями другого расстройства, образуя, например, депрессивно-деперсонализационный синдром.

Значение деперсонализации в психиатрии, как правило, недооценивается, хотя это расстройство обладает затяжным течением и если возникает в рамках приступообразного или фазно протекающего психоза, то значительно увеличивает длительность приступов, а также существенно повышает риск суицида.

Для полного описания клиники деперсонализации, помимо источников литературы (наиболее полная сводка на русском языке содержится в монографии А.А. Меграбяна [1]), мы использовали результаты обследования более чем 200 больных, у которых ведущую роль в структуре психопатологических расстройств играла деперсонализация. "Эталоном" служили 5 больных с тотальной деперсонализацией, включающей такие симптомы, как чувство потери собственного "Я", полная аналгезия и ощущение остановки времени. Более часто встречающиеся проявления были использованы при создании градуированной оценочной шкалы деперсонализации [3].

К классическим проявлениям деперсонализации относятся потеря или притупление чувств к близким, отсутствие или притупление эмоционального восприятия окружающей обстановки, природы, искусства. В выраженных случаях окружающее воспринимается тусклым, бесцветным, как "через пленку", "мутное стекло", "слой воды" и т.п., и при достаточно тяжелых состояниях окружающий мир утрачивает черты реальности. Больной не может мысленно воссоздать образ близкого человека или какого-либо места. Нарушается восприятие собственного "Я", больной чувствует себя роботом, автоматом ("как будто бы пропала душа”), но при этом нет ощущения воздействия каких-либо внешних сил. Отчуждение процессов мышления и памяти — ощущение отсутствия мыслей и воспоминаний, но при этом нет чувства отнятия мыслей. Утрачивается ощущение знакомости: привычная обстановка воспринимается как чуждая, нет ощущения контакта с собеседником, чувства, что больной понимает его полностью и главное, что его мысли поняты собеседником. Помимо ангедонии, отмечается отсутствие чувства тоски, гнева, жалости.

Важным компонентом деперсонализации является нарушение чувства времени: настоящее время замедлилось и даже остановилось, а прошедшее кажется сжатым, мимолетным. "Настоящее время" не движется" или воспринимается замедленным, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной реакцией, а прошедшее как бы не оставило следов и поэтому воспринимается как короткое мгновение.

Хорошо известны такие явления соматопсихической деперсонализации, как отсутствие чувства сна, голода, насыщения, облегчения после дефекации и т.д. Намного реже встречается потеря тактильного и проприоцептивного чувства.

Все перечисленные проявления деперсонализации крайне трудно поддаются количественной оценке, поскольку почти невозможно субъективно оценить степень притупления эмоционального восприятия.

Единственный симптом деперсонализации, который можно оценить объективно, — это притупление болевой чувствительности вплоть до полной аналгезии.

Для изучения болевой чувствительности при деперсонализации мы использовали метод электроодонтометрии, при котором на поверхность зуба помещают электрод и медленно повышают силу тока; первое ощущение воздействия на зуб обозначается как порог ощущения и оценивается в микроамперах, появление по мере нарастания силы тока первого легкого ощущения боли определяется как болевой порог, а заявление больного, что он больше не может переносить боль, указывает на достижение порога переносимости [2]. Этот метод позволяет количественно определить пороги болевой чувствительности в микроамперах. Метод более надежен, чем определение болевой чувствительности на коже, так как на его показатели не влияют потливость, кровенаполнение поверхностных сосудов и другие факторы. Кроме того, пульпа зуба не содержит тактильных рецепторов.

При обследовании 15 больных деперсонализацией, 9 пациентов с депрессией и 30 психически здоровых людей были выявлены достоверные различия болевых порогов на резцах и премолярах. На резцах и клыках болевой порог в контрольной группе составлял 2,8 * 0,04 мкА, у больных деперсонализацией —10,025 * 0,56 мкА (p<0,001), а при депрессии — 1,9 * 0,11 мкА (p<0,001). Особенно наглядны различия между тремя группами по соотношению порога ощущения и болевого порога: в контрольной группе болевой порог на 12% выше порога ощущения, при деперсонализации — на 18,8%, а при депрессии — всего на 5,5%. Большинство проявлений деперсонализации можно объяснить притуплением или исчезновением эмоциональной реакции. Это относится не только к таким симптомам, как утрата чувств к близким, к искусству, к природе, но и к восприятию окружающего мира как серого, бесцветного, застывшего: больные говорят, что различают цвета, но не осознают эти различия ( "вроде бы вижу, что красное и синее, а все одинаково бесцветное"). Иногда у больных, отмечающих полную потерю чувств, сохраняются вегетативные реакции: шея больной, жалующейся на полное бесчувствие, покрывается красными пятнами, когда она рассказывает о неприятной для нее ситуации.

Сложнее обстоит дело с объяснением механизмов деперсонализационной гипалгезии. Во-первых, неясно отношение боли к эмоции, но наши данные об увеличении (по сравнению с контролем) интервала между первым ощущением электрического воздействия и его субъективным восприятием как боли указывают на роль эмоционального компонента болевой реакции. На то, что эндорфины и препараты группы морфина вызывают аналгезию через аффективный компонент боли, указывают J. Levine и соавт. [14].

В некоторых работах боль рассматривается как эмоция, на основе ее центральных биохимических механизмов [17]. Еще более разительны различия между порогом болевого ощущения и порогом переносимости : если у больных депрессией эти пороги очень близки, а иногда неразличимы, то при деперсонализации различия чрезвычайно велики — болевой порог на резцах был равен 6,92 * 1,41 мкА, а порог переносимости составлял 25,69 * 9,48 мкА, причем в отдельных случаях он превышал 50 мкА. (Болевые пороги на резцах ниже, чем на клыках и премолярах, поэтому эти показатели меньше, чем приводимые ранее средние данные).

Таким образом, при деперсонализации, по-видимому, в большей степени притуплен эмоциональный компонент болевой реакции.

Причины деперсонализации хорошо известны и многократно описаны: у ранее здоровых людей это острый эмоциональный стресс, вызванный угрозой их жизни или жизни их детей, другие острые и тяжелые и субъективно значимые психотравмирующие ситуации, пытки, алкогольный или лихорадочный делирий с интенсивной тревогой. Короткие эпизоды деперсонализации (минуты и часы) иногда возникают при менее серьезных стрессовых ситуациях. У психически больных деперсонализация следует за острой тревогой и напряжением при приступе аффективного или шизоаффективного психоза, приступообразной шизофрении, тревожном расстройстве. Если деперсонализация массивна, то она полностью блокирует симптоматику того психического расстройства, при котором возникла, в других случаях она может сочетаться со значительно сглаженными проявлениями этого расстройства, например, депрессией или фобиями. Мы считаем неправомерным выделять "депрессивную" или "шизофреническую" деперсонализацию, поскольку сама по себе деперсонализация является единым патологическим образованием и различия обусловлены лишь ее сочетанием с симптоматикой других психических расстройств.

Чаще всего деперсонализация сочетается с монополярным аффективным психозом. Отдельные проявления деперсонализации описаны при тяжелом меланхолическом синдроме (потеря чувства к близким, ангедония, проявления соматопсихической деперсонализации). В данном исследовании рассматриваются только те случаи, в которых деперсонализация была единственным или основным компонентом синдрома. Как указывалось выше, под нашим наблюдением находилось более 200 таких больных, причем более чем в 2/3 случаев деперсонализация возникала в рамках аффективного психоза. Вероятно, эти данные завышены и не отражают реальную частоту деперсонализационных расстройств, формирующихся в рамках аффективных психозов, поскольку часть больных наблюдалась в отделениях психиатрических больниц, куда целенаправленно направлялись пациенты с депрессией.

В соответствии с нашими наблюдениями деперсонализация возникает в ответ на острый и интенсивный эмоциональный стресс (т.е. экзогенную или эндогенную тревогу), в большинстве случаев у лиц с выраженными чертами тревожности и/или гиперэмоциональности в преморбиде: эти черты были у всех больных деперсонализацией, возникшей вне рамок других психических расстройств, и у 75% больных, страдавших до этого другими психическими заболеваниями.

Деперсонализация характеризуется снижением остроты эмоциональных реакций и повышением болевого порога. Эти симптомы напоминают действие морфина и эндорфинов [7], а известно, что действие морфина реализуется через опиоидные рецепторы, лигандом которых являются эндорфины (секреция эндорфинов увеличивается при стрессе [8-10, 11]). Если это предположение верно, то можно ожидать, что при лечении деперсонализации окажутся эффективными не традиционные антидепрессанты или нейролептики, а анксиолитики; у больных деперсонализацией будут снижены реакции на введение морфина; блокатор опиоидных рецепторов налоксон даст терапевтический эффект у больных деперсонализацией.

Как известно, деперсонализация обладает высокой терапевтической резистентностью, и если она играет доминирующую роль в клинической картине любого психоза, то это состояние также становится терапевтически резистентным. Действительно, у подавляющего большинства наших больных не удалось добиться терапевтического эффекта традиционными лечебными средствами (учитывалось не только проводившееся лечение, но и данные о результатах предшествующей терапии). У больных аффективным психозом с депрессивно-деперсонализационным синдромом все применявшиеся ранее антидепрессанты: трициклические, ИМАО и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказались малоэффективными. Не было отмечено улучшения при лечении 5 больных прозаком, хотя в литературе неоднократно сообщается о положительном действии препарата при деперсонализации [12] наряду с противоположными данными [6]. ЭСТ не только была малоэффективной, но и часто приводила к весьма выраженным мнестическим нарушениям. По сугубо предварительным данным, положительное действие в части случаев оказывает антидепрессант миансерин (леривон) (из 11 больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом полный терапевтический эффект достигнут в 2 случаях, а отчетливое улучшение — в 4; миансерин применялся в суточных дозах 90-120 мг).

Достаточно эффективными при лечении деперсонализационного синдрома оказались анксиолитики — производные бензодиазепина. Опыт их применения мы представили в предшествующей публикации [3]. Использовались наиболее сильные препараты этой группы — феназепам и лоразепам (5-8 мг/сут), а также внутривенные введения диазепама в достаточно больших суточных дозах, в отдельных случаях до 70 мг. При острой деперсонализации положительный эффект отмечался в 75%, причем полное исчезновение деперсонализационной симптоматики - в 40% случаев. При хронической деперсонализации положительный эффект составлял только 40%, а полное исчезновение симптоматики наблюдалось лишь в единичных случаях.

При обратном развитии деперсонализации, сформировавшейся в рамках депрессивно-деперсонализационного синдрома, приблизительно в половине случаев "обнажалась" депрессия; ранее резистентные к антидепрессивной терапии депрессивные расстройства быстро редуцировались под действием тимолептиков.

В соответствии с нашими предположениями патогенетические механизмы деперсонализации обусловлены или повышенной секрецией эндорфинов, и/или изменением чувствительности опиоидных рецепторов. Подтверждением такой гипотезы служит снижение реакции на введение морфина у больных деперсонализацией: после подкожного введения 1 мл 1% раствора морфина диаметр зрачков уменьшился на 0,26 * 0,11 мм (в контрольной группе на 0,5 * 0,15 мм) (p<0,05), а частота дыхания на 0,7 * 0,15 в минуту ( в контроле — 1,5 * 0,2 в минуту(p<0,05).

Определение уровня эндорфинов в плазме или спинномозговой жидкости при деперсонализации еще не является надежным доказательством ведущей роли опиоидной системы в патогенезе этого расстройства, поскольку АКТГ, бета-эндорфины и бета-липотропин образуются в гипофизе при распаде молекулы проопиомеланокортина в эквивалентных количествах, причем, так как метаболизм АКТГ происходит быстрее, чем двух других соединений, их определение иногда используют для оценки секреции АКТГ [20]. Более надежно исследование действия препаратов, блокирующих опиоидные рецепторы. С этой целью для лечения деперсонализации мы использовали блокатор опиоидных рецепторов (и соответственно антагонист эндорфинов налоксон).

Насколько можно судить по данным предварительного клинического исследования, налоксон ("Польфа”) дает антидеперсонализационный эффект. Препарат назначали короткими курсами 1-5 дней (в 1 случае 20 дней). Из 19 больных с хронической деперсонализацией у 8 отмечались отчетливые результаты терапии: у 5 наступила полная редукция симптоматики, а у 3 достигнут частичный терапевтический эффект. Многолетний негативный опыт психофармакотерапии у всех больных этой группы делает плацебо-эффект маловероятным.

Таким образом, роль эмоционального стресса в патогенезе деперсонализации подтверждается, с одной стороны, успешным применением анксиолитиков, а с другой — материалами ряда публикаций и собственными данными о возникновении этого синдрома на высоте тревоги. Известно, что тревога приводит к повышению секреции эндорфинов, действие которых совпадает с рядом проявлений психической анестезии [6]. Положительный эффект блокатора опиоидных рецепторов и антагониста эндорфинов налоксона подтверждает гипотезу о гиперсекреции эндорфинов и/или изменении чувствительности опиоидных рецепторов как ведущего патогенетического механизма деперсонализации или, точнее, психической анестезии .

Связь тревоги и депрессии хорошо известна: по нашим данным, выраженные проявления тревожно-мнительного характера отмечались у 27,4% больных монополярной депрессией, а психические и соматические проявления тревоги предшествовали развертыванию депрессивной фазы более чем в половине случаев [3]. Коморбидность тревожных расстройств и депрессии установлена в ряде исследований [15,18,19], причем тревога обычно предшествовала депрессии [15]. Длительная тяжелая психотравмирующая ситуация (хронический эмоциональный стресс) достоверно повышает вероятность возникновения эндогенной депрессии [3].

Вместе с тем обратное развитие тревоги, как об этом свидетельствуют данные диазепамового теста (струйное внутривенное введение 30 мг диазепама), влечет за собой редукцию собственно депрессивных расстройств. Редукция таких характерных симптомов депрессии, как суицидальные тенденции или идеи виновности, наступившая вслед за введением диазепама, больше коррелировала с редукцией тревоги, чем с изменением собственно депрессивного настроения [3].

В соответствии с нашими представлениями тревога — ее биохимические, соматические и психические проявления выступает неотъемлемым компонентом эндогенной депрессии. Помимо клинических данных, это подтверждается общностью некоторых звеньев патогенеза: при депрессии повышена активность оси гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, т.е. устойчиво повышена секреция кортизола и АКТГ в результате нарушения отрицательной обратной связи, регулирующей секрецию глюкокортикоидов [3, 20], а при тревоге также имеется повышение активности секреции АКТГ и кортизола, причем АКТГ дает анксиогенный эффект [11].

На общность генетических факторов, предрасполагающих к тревоге и монополярной депрессии, указывает К. Кendler [13].

Можно предположить, таким образом, что в патогенезе коморбидности депрессии и деперсонализации большую роль играет тревога с ее биологическими патогенетическими механизмами. Подтверждением этому служат данные о коморбидности депрессии, тревожных расстройств и деперсонализации.

Различия, по нашим наблюдениям, заключаются в том, что пусковым механизмом деперсонализации становится острая интенсивная тревога, а вероятность возникновения депрессии повышается при хронической тревоге. В структуре развернутого депрессивного синдрома всегда имеются симптомы тревоги, в то время как при хронической тяжелой деперсонализации тревога, как правило, не проявляется, хотя при острой деперсонализации могут присутствовать отдельные симптомы тревожных расстройств. При депрессии, так же как и при тревоге, отмечается снижение болевых и некоторых других порогов чувствительности, а при деперсонализации болевые пороги резко повышены.

Согласно выдвинутой нами гипотезе и депрессию, и деперсонализацию можно рассматривать как патологическую защитную реакцию на чрезмерно интенсивную и угрожающую нарушением гомеостаза тревогу [4], причем, по-видимому, при депрессии устанавливается стабильное патологическое состояние, при котором тревога с ее биологическими патогенетическими механизмами сохраняется, но не переходит " красную черту", за которой возникает угроза существованию организма. При деперсонализации происходит блокирование всех проявлений тревоги.